Pada hari Rabu, 21 April 2021, di harian Kompas, Allianz Life Indonesia melanjutkan tradisi tahunan yaitu mengumumkan agen-agennya yang meraih penghargaan atas produksi tahun sebelumnya. Salah satunya penghargaan MDRT (Million Dollar Round Table).
MDRT adalah penghargaan level internasional, diberikan kepada agen asuransi yang memenuhi FYP (First Year Production) sebesar minimal 454 juta di tahun 2020 (target masa pandemi, normalnya 583 juta).
Total ada 435 agen yang meraih MDRT, dengan 16 di antaranya COT (Court of The Table; 3x pencapaian MDRT) dan 3 TOT (Top of The Table, 6x pencapaian MDRT).
(Jika kurang jelas melihat gambar di atas, silakan unduh file dalam bentuk PDF di SINI).
Saya sendiri alhamdulillah, pada tahun 2020 lalu berhasil mencatatkan diri di jajaran MDRT untuk pertama kalinya setelah jadi agen selama sembilan tahun.
Dan di grup saya juga ada satu agen yang meraih MDRT, yaitu bpk Pieter Djatmiko, pengelola blog asuransi-jiwa.org, yang menjadi MDRT untuk keempat kalinya.
Terima kasih Allianz atas penghargaan ini, dan terima kasih kepada para nasabah yang telah mempercayakan perlindungan asuransinya di Allianz melalui saya.
Berminat menjadi MDRT dan nama anda dimuat di koran?
Artinya, jika orang yang ikut asuransi ini tutup usia dalam masa asuransi, maka ahli warisnya memperoleh santunan senilai 5 miliar.
Untuk apa uang ini? Tentunya kalau sudah ada uangnya, uang tsb bisa digunakan untuk beragam keperluan, seperti:
Biaya pengurusan jenazah beserta tradisi yang menyertainya
Membayar utang, jika ada
Biaya hidup keluarga yang ditinggalkan.
Tabungan pendidikan anak
Biaya pengalihan hak (termasuk pajak) atas harta waris, jika ada.
Sedekah jariyah untuk terakhir kalinya
Itulah manfaat-manfaat yang bisa didapatkan dari asuransi jiwa. Tapi memang yang menikmati manfaat tsb bukanlah diri sendiri, melainkan ahli waris atau keluarga yang ditinggalkan. Jadi, orang yang bersedia ikut asuransi jiwa jelas membuktikan dirinya memiliki rasa cinta yang begitu besar kepada keluarganya.
Lalu tanpa tes medis, apa maksudnya?
Untuk bisa diterima sebagai peserta asuransi jiwa, ada syarat-syaratnya, yaitu usia tidak melebihi 70 tahun, kondisi kesehatan baik, mampu membayar premi, dan memiliki dokumen kependudukan yang masih berlaku. Sebagai tambahan, diperlukan pemeriksaan kesehatan jika uang pertanggungan yang diambil melebihi batasan dalam tabel tes medis sesuai rentang usia, atau jika ada riwayat sakit.
Dalam hal ini, untuk calon peserta berusia maksimal 45 tahun dan sehat tanpa riwayat sakit, maka dia bisa mengambil UP 5 M tanpa harus menjalani tes medis. Artinya, pengajuan polisnya akan jadi lebih cepat. Bahkan polis bisa disetujui dalam waktu kurang dari 5 menit. Auto-approved.
Sebenarnya, batas pengambilan UP tanpa tes medis adalah 3,5 miliar. Tapi khusus untuk agen dengan gelar MDRT (Million Dollar Round Table), batasnya jadi 5 miliar. Saya adalah seorang MDRT di Allianz Life Indonesia.
Selengkapnya batasan tes medis berdasarkan UP dan usia untuk agen MDRT dapat dilihat di tabel berikut.
Bagaimana dengan preminya?
Nah, premi mulai 1,5 juta per bulan adalah untuk pria usia 30 tahun ke bawah. Untuk wanita sedikit lebih murah, yaitu mulai 1,4 juta per bulan. Sengaja saya dahulukan pria karena pada umumnya yang menjadi pencari nafkah utama untuk keluarga adalah pria.
Berikut ilustrasinya.
Seperti tampak pada ilustrasi di atas, UP atau Santunan Asuransi sebesar 5 miliar diperoleh dari gabungan Asuransi Dasar sebesar 1 miliar ditambah rider Term Life Syariah 85 sebesar 4 miliar.
Nama produk adalah Allisya Protection Plus, atau biasa disebut Tapro. Ini adalah asuransi jiwa jenis unitlink dengan akad syariah. Allianz menyediakan juga asuransi jiwa unitlink yang konvensional, dengan nama Smartlink Flexi Account Plus. Premi dan manfaatnya sama dengan Tapro yang syariah.
Asuransi Dasar, karena ini merupakan asuransi jiwa, tentunya manfaatnya adalah untuk risiko meninggal dunia. Sedangkan rider Term Life ini juga merupakan asuransi jiwa untuk risiko meninggal dunia. Bedanya, asuransi dasar menyediakan masa perlindungan hingga usia 100 tahun, rider Term Life sd usia 85 tahun. Jika terjadi meninggal dunia sebelum usia 85 tahun, maka ahli waris akan menerima gabungan keduanya yaitu 5 miliar, ditambah nilai investasi yang ada pada saat itu. Jika terjadi meninggal dunia setelah usia 85 tahun, ahli waris menerima asuransi dasar saja, 1 miliar ditambah nilai investasi.
Bagaimana premi untuk usia lainnya? Bisa dilihat pada tabel berikut, contoh premi untuk usia masuk 20 tahun, 25, 30, 35, dan seterusnya sd 69 tahun:
Tanya Jawab:
Tanya: Berapa lama masa bayarnya?
Jawab: Masa bayarnya adalah selama masa perlindungan, yaitu sd usia 85 tahun untuk rider Term Life. Jika masih menghendaki asuransinya (asuransi dasar), dan masih hidup, dapat dilanjutkan sd usia 100 tahun.
Tanya: Apakah preminya tetap selama masa perlindungan?
Jawab: Premi tetap selama masa perlindungan dengan catatan selama tersedia nilai investasi yang cukup untuk membayar biaya asuransi (cost of insurance) baik untuk asuransi dasar maupun rider Term Life. Premi akan naik (harus ditambah top up) jika suatu saat nilai investasi tidak cukup dan pada saat itu biaya asuransi sudah lebih besar dari premi. Tapi diperkirakan itu baru akan terjadi belasan tahun atau setelah 20 tahun kemudian, tergantung kondisi investasi.
Tanya: Apa itu biaya asuransi?
Jawab: Biaya asuransi adalah biaya yang dikenakan untuk mendapatkan manfaat asuransi jiwa (dalam hal ini Asuransi Dasar dan rider Term Life). Biaya asuransi sudah tercakup dalam premi yang dibayar. Tapi biaya asuransi ini nilainya cenderung naik seiring usia, jadi lama-kelamaan nilainya akan lebih besar dari premi. Tapi ini baru terjadi setelah belasan sd dua puluhan tahun kemudian, tergantung usia masuk.
Tanya: Produk ini ada investasinya, apakah investasinya dapat diambil?
Jawab: Produk ini memang ada investasinya, tapi dalam penawaran ini, manfaat proteksinya telah dimaksimalkan sehingga nilai investasinya kecil. Hal ini dilakukan agar preminya terjangkau (premi minimal, UP maksimal). Jadi, jika ikut penawaran ini, fokuskan tujuan untuk mendapatkan asuransi jiwa dengan UP yang besar, dan tidak mengharapkan sisi investasinya. Tapi tentu saja investasi adalah hak nasabah. Jika memang sudah ada, boleh saja diambil, tapi ini akan berdampak pada keberlangsungan proteksi polis.
Tanya: Bagaimana cara klaim asuransi jiwa ini?
Jawab: Cara klaim meninggal dunia adalah sbb:
No
Formulir/Berkas yang Dibutuhkan
1
Formulir Pengajuan Klaim Meninggal Dunia, ditandatangani ahli waris
2
Polis asli
3
Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian
4
Berita acara dari kepolisian dalam hal tertanggung meninggal secara tidak wajar atau akibat kecelakaan
5
Laporan kronologis kematian dan ditandatangani ahli waris, jika tertanggung meninggal di rumah
6
Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangani ahli waris
7
Kutipan Akta Kematian dari catatan sipil yang dilegalisir
8
Surat Keterangan Meninggal dari kelurahan yang dilegalisir
9
Surat Keterangan dari perwakilan Indonesia, jika meninggal di luar negeri.
10
Formulir Pemberitahuan Nomor Rekening
11
Fotokopi KTP tertanggung (akta lahir utk tertanggung anak)
12
Fotokopi KTP semua ahli waris (akta lahir utk ahli waris anak)
13
Fotokopi Kartu Keluarga ahli waris
14
Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan.
Catatan:
Klaim meninggal dunia diajukan selambat-lambatnya 60 hari sejak tertanggung meninggal dunia.
Semua formulir yang dibutuhkan bisa diunduh di web allianz.co.id, atau diminta ke agen anda.
Semua berkas dikirim ke kantor Allianz di mana anda mendaftar, atau dititipkan ke agen anda, atau dikirim ke kantor pusat Allianz Life Indonesia.
Tanya: Apa saja yang tidak ditanggung dalam produk ini?
Jawab: Yang tidak ditanggung atau pengecualian dalam produk ini adalah:
Tanya: Bagaimana jika saya berminat dengan produk ini?
Jawab: Silakan mengisi formulir berikut:
Jika ada pertanyaan lain atau ingin konsultasi tentang asuransi, silakan menghubungi saya:
Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan penggantian terhadap biaya perawatan di rumah sakit atau klinik. Perawatan bisa berarti rawat inap, pembedahan, rawat jalan, rawat gigi, atau melahirkan.
Pada umumnya produk asuransi kesehatan yang dijual di pasaran hanya menanggung rawat inap dan pembedahan (hospital & surgical). Sedangkan rawat jalan, rawat gigi, dan melahirkan, kalau ada, ditawarkan sebagai rider atau manfaat tambahan.
Prosedur penggantian biaya pada asuransi kesehatan untuk saat ini sudah lazim dilengkapi fasilitas cashless, khususnya untuk manfaat rawat inap dan pembedahan, sehingga nasabah cukup menunjukkan kartu asuransinya kepada petugas administrasi rumah sakit yang menjadi rekanan asuransi, dan pihak rumah sakit yang akan menagih ke perusahaan asuransi. Namun cara klaim secara reimbursement (bayar dulu lalu ajukan klaim) tetap disediakan karena tidak semua manfaat bisa diklaim secara cashless. Lagi pula fasilitas cashless itu hanya bisa diberikan di RS yang menjadi mitra perusahaan asuransi.
Macam-macam Produk Asuransi Kesehatan
Berdasarkan Jenis Produk
Berdasarkan kemasan produknya, asuransi kesehatan ada yang berbentuk asuransi murni yang berdiri sendiri (stand alone) dan ada pula yang menjadi rider (asuransi tambahan) pada asuransi jiwa jenis unitlink (asuransi plus investasi).
Produk asuransi kesehatan murni pada umumnya memberikan manfaat dasar rawat inap (plus pembedahan), dan bisa ditambah rider rawat jalan, rawat gigi, dan melahirkan dengan tambahan premi.
Sedangkan produk asuransi kesehatan rider unitlink hanya menyediakan manfaat rawat inap (dan pembedahan). Karena dirinya sendiri sudah merupakan rider, tentunya tidak bisa ditambah rider lain.
Bagaimana dengan preminya, mana yang lebih murah antara asuransi kesehatan murni dengan asuransi kesehatan unitlink? Terus-terang keduanya tidak bisa dibandingkan secara langsung. Belum tentu perusahaan asuransi akan menyediakan produk yang sama dengan dua skema sekaligus. Jika pun ada, tetap tidak bisa dibandingkan secara adil karena asuransi kesehatan di unitlink ada manfaat asuransi jiwa dan ada investasinya. Memang, premi di asuransi kesehatan jenis unitlink akan lebih tinggi, tapi preminya bersifat flat atau tetap untuk jangka waktu yang panjang karena terbantu oleh investasinya, sedangkan premi asuransi kesehatan murni akan naik seiring usia.
Berdasarkan limit atau plafon yang diberikan, asuransi kesehatan ada yang mengenakan inner limit dan ada yang sesuai tagihan dengan limit tahunan.
Inner limit artinya ada limit atau batasan untuk tiap manfaat yang ditanggung, seperti untuk kamar, ICU, dokter, obat-obatan, pembedahan, hingga perawatan sebelum dan sesudah rawat inap.
Sedangkan sesuai tagihan (as charge atau on bill) artinya tidak mengenakan limit untuk tiap-tiap manfaat tsb, tapi tetap ada limit secara tahunan (yearly limit).
Asuransi kesehatan sesuai tagihan lebih nyaman bagi penggunanya, karena selama tagihan RS tidak melebihi limit tahunan yang umumnya cukup besar, dia bisa pulang dari RS tanpa membayar sepeser pun. Tentunya premi asuransi kesehatan sesuai tagihan lebih tinggi daripada premi asuransi kesehatan inner limit. Kedua jenis asuransi kesehatan ini ada yang berbentuk asuransi murni dan ada yang merupakan rider unitlink.
Berikut adalah contoh perbedaan tabel manfaat antara asuransi kesehatan inner limit dan asuransi kesehatan sesuai tagihan.
Selain inner limit dan limit tahunan, ada variasi jenis limit yang perlu diketahui oleh pengguna asuransi, yang mungkin saja terdapat pada produk asuransi kesehatan yang diambil. Antara lain:
Limit per ketidakmampuan atau per penyakit
Limit jumlah hari dalam setahun, misalnya 180 hari setahun, atau tanpa batasan hari dalam setahun.
Limit jumlah kunjungan dokter per hari, misalnya 1 atau 2 kunjungan dokter per hari.
Limit masa perawatan sebelum dan sesudah rawat inap, misalnya 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah rawat inap.
Limit masa klaim rawat jalan dan gigi darurat karena kecelakaan, misalnya 14 hari.
Limit untuk jenis manfaat tertentu. Asuransi kesehatan sesuai tagihan pun biasanya tetap mengenakan limit untuk manfaat tertentu, misal limit untuk kemoterapi, limit untuk fisioterapi, limit untuk dialisa, hingga limit untuk pengobatan eksperimental (jika ada).
Sebuah produk asuransi kesehatan selalu terdiri dari beberapa plan, di mana plan ini menentukan besarnya limit manfaat, dan tentu berbeda pula preminya, dan calon nasabah dapat memilih sesuai kebutuhan atau kemampuannya.
Plan kamar dalam asuransi asuransi kesehatan dapat didasarkan pada tiga hal:
Harga kamar per hari
Jumlah tempat tidur
Kelas kamar
Pada asuransi kesehatan inner limit, plan yang digunakan umumnya berdasarkan harga kamar per hari. Misalnya plan kamar 250 ribu, plan kamar 500 ribu, plan kamar 800 ribu, plan kamar 1 juta, dan sebagainya. Dari perbedaan plan kamar ini, akan berbeda pula limit untuk tiap manfaat yang ditanggung. Semakin tinggi plan, semakin tinggi limitnya, dan tentunya preminya pun lebih tinggi pula.
Di Allianz, produk Allisya Care, Maxi Violet, Smartmed Premier, dan Rider HSC+ plan kamarnya didasarkan harga kamar per hari.
Pada asuransi kesehatan sesuai tagihan, untuk produk-produk keluaran baru (sejak sekitar tahun 2019), plan yang digunakan umumnya berdasarkan jumlah tempat tidur, sedangkan untuk produk-produk keluaran lama, jika masih ada, plannya berdasarkan harga kamar. Smartmed Premier termasuk asuransi kesehatan sesuai tagihan keluaran lama, tahun 2014, jadi plan kamarnya masih didasarkan pada harga kamar.
Jumlah tempat tidur per kamar di rumah sakit ada yang 1 tempat tidur, 2 tempat tidur, atau lebih banyak. Plan yang digunakan dalam produk asuransi pada umumnya hanya dua opsi, yaitu 1 tempat tidur (privat) dan 2 tempat tidur (standar atau semi-privat). Jika ada lebih dari satu kelas kamar dengan 1 tempat tidur, misalnya ada VIP dan VVIP, maka yang jadi patokan adalah kamar yang harganya paling rendah (VIP).
Karena pilihannya hanya dua opsi, plan yang berdasarkan jumlah tempat tidur sering ditambah variasinya dengan membedakan wilayah perlindungan, misalnya Indonesia saja, Indonesia dan Malaysia, Asia kecuali Jepang-Singapura-Hongkong, Asia, seluruh dunia kecuali Amerika Serikat, hingga seluruh dunia termasuk Amerika Serikat. Tentunya semakin luas wilayah perlindungan, semakin tinggi preminya.
Plan berdasarkan jumlah tempat tidur juga sering dikombinasikan dengan harga kamar. Misalnya: plan 1 tempat tidur atau plan kamar 1 juta per hari, mana yang lebih besar. Jika kamar 1 tempat tidur terendah harganya 1,2 juta per hari, nasabah dapat memilih kamar tsb. Tapi jika kamar 1 tempat tidur terendah harganya 750 ribu per hari, dan di atasnya ada kamar 1 tempat tidur seharga 1 juta, maka nasabah dapat memilih kamar yang harganya 1 juta per hari. Jadi nasabah dapat memilih mana yang lebih nyaman untuknya.
Di Allianz, Rider HSC Premier X merupakan contoh asuransi kesehatan yang plan kamarnya didasarkan jumlah tempat tidur dan wilayah pertanggungan, serta dikombinasi dengan harga kamar per hari.
Sedangkan plan berdasarkan kelas kamar, sepertinya sejauh ini hanya diterapkan oleh JKN dari BPJS. Itu pun hanya kelas 1, kelas 2, dan kelas 3. Tidak termasuk kelas VIP.
Masa Tunggu Manfaat
Selain manfaat dan premi, satu hal yang perlu diketahui oleh nasabah adalah masa tunggu penggunaan manfaat asuransi kesehatan. Masa tunggu artinya jika terjadi sakit pada masa tersebut, klaim belum bisa dilakukan atau akan ditolak.
Secara umum masa tunggu dibedakan berdasarkan empat sebab:
Kecelakaan: umumnya tidak ada masa tunggu
Penyakit secara umum: umumnya masa tunggu 30 hari
Penyakit khusus atau penyakit kronis: umumnya masa tunggu 12 bulan
Penyakit yang sudah ada (preexisting condition): ada yang dikecualikan selamanya, ada yang dikenakan masa tunggu 2 tahun.
Di Allianz sendiri, masa tunggu manfaat berbeda-beda tergantung produk.
Pada produk Allisya Care dan Maxi Violet, kecelakaan dan penyakit secara umum tidak dikenakan masa tunggu, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada dikecualikan selamanya.
Pada produk Smartmed Premier, kecelakaan tanpa masa tunggu, penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada masa tunggu 2 tahun (jika disetujui untuk ditanggung).
Pada produk Rider HSC+, kecelakaan dan penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada tidak ditanggung.
Pada produk Rider HSCPX, kecelakaan tidak ada masa tunggu, penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada masa tunggu 2 tahun (jika disetujui untuk ditanggung).
Selain empat sebab di atas, ada juga masa tunggu untuk beberapa penyakit lain yang sifatnya spesifik. Misalnya pada produk HSCPX, penyakit kanker dan penyakit kritis katastropik dikenakan masa tunggu 90 hari (bukan 12 bulan seperti penyakit khusus lainnya). Kemudian penyakit HIV/AIDS dikenakan masa tunggu 5 tahun.
Lalu jika ambil rider melahirkan, untuk melahirkannya dikenakan masa tunggu 280 hari (9 bulan 10 hari), yang artinya pada saat masuk harus dalam keadaan belum hamil. Tapi untuk kontrol kehamilan tidak ada masa tunggu.
Penyakit Khusus dan Penyakit yang Sudah Ada(Preexisting)
Apa itu penyakit khusus dan kenapa dikenakan masa tunggu 12 bulan? Lalu apa bedanya dengan penyakit yang sudah ada atau preexisting?
Penyakit khusus merujuk pada segala jenis penyakit yang bersifat kronis, bersifat menetap atau menahun, datangnya perlahan-lahan dan penyembuhannya seringkali membutuhkan waktu yang lama, atau kalaupun bisa disembuhkan biasanya masih menimbulkan bekas dalam jangka panjang.
Termasuk penyakit khusus antara lain:
Batu dalam ginjal dan gagal ginjal
Penyakit jantung dan pembuluh darah
Hipertensi dan kolesterol
Katarak
Segala jenis kista, polip, tumor, kanker
Penyakit yang berhubungan dengan THT yang memerlukan pembedahan
Kencing manis
TBC
Gangguan kelenjar tiroid
Hernia
Ganggungan hematologi (kelainan darah)
Beberapa produk kadang berbeda dalam menetapkan jumlah penyakit khusus. Untuk detailnya harus dilihat di buku polis yang diambil.
Kenapa penyakit khusus dikenakan masa tunggu 12 bulan? Karena penyakit jenis ini jika muncul hari ini, sebetulnya dia sudah mengendap beberapa lama sebelumnya. Contoh batu ginjal, itu batu tidak tiba-tiba langsung besar dan bikin orang tak bisa kencing, tapi melalui proses perlahan-lahan yang seringkali tidak disadari. Sejumlah penyakit khusus juga membutuhkan proses penyembuhan yang lama, atau bahkan tidak bisa hilang. Seperti kolesterol dan diabetes, keduanya hampir-hampir tidak bisa dihilangkan secara total.
Hal ini berbeda misalnya dengan penyakit biasa (kita sebut saja begitu), yang bisa tiba-tiba muncul tapi jika diobati dengan benar bisa langsung hilang tanpa bekas. Misalnya tipes, akibat kecapaian dan kurang tidur, orang bisa kena tipes dan butuh dirawat, tapi setelah menginap beberapa hari di rumah sakit, dia bisa pulih kembali seperti sediakala. Atau DBD, kena gigitan nyamuk lalu sakit panas tinggi, setelah masa kritis terlewati dia bisa sembuh secara total.
Sedangkan penyakit yang sudah ada adalah penyakit yang sudah pernah dialami, dirasakan, dilakukan pengobatan, atau disarankan untuk pengobatan terlepas dari pengobatannya sudah dilakukan atau belum.
Tidak semua penyakit yang pernah dialami akan masuk kategori preexisting. Penyakit biasa seperti tipes dan DBD, walaupun pernah dialami, biasanya akan diabaikan saja karena penyakit ini bisa sembuh total.
Tapi penyakit-penyakit khusus atau kronis seperti disebutkan di atas, jika pernah dialami, akan dipertimbangkan untuk masuk kondisi preexisting. Bekas luka permanen atau cacat akibat kecelakaan juga masuk preexisting. Biasanya diperlukan dokumen medis tambahan atau bahkan permintaan tes medis untuk melihat kondisi terkini kesehatan calon nasabah. Dari situ underwriting akan memutuskan apakah pengajuan polis dengan adanya penyakit yang sudah ada tersebut ditanggung dengan premi standar, atau dikenakan premi tambahan, atau dikenakan pengecualian, atau dikenakan masa tunggu yang lebih lama.
Pengecualian-pengecualian Lainnya
Perlu dipahami bahwa asuransi kesehatan dibuat untuk melindungi penggunanya dari kehilangan uang akibat risiko sakit, yang itu tentunya tidak diinginkan, tidak disengaja, dan tidak diketahui waktunya. Siapa yang mau sakit? Tentunya tidak ada. Tapi karena sakit bisa datang kapan saja, dan sakit butuh biaya, maka perlu disiapkan biayanya.
Tapi ada beberapa risiko yang timbul karena sesuatu yang diinginkan, disengaja, dan diketahui waktunya. Nah, risiko-risiko ini tidak ditanggung dalam asuransi kesehatan. Contohnya bisa banyak sekali, antara lain:
Perawatan kecantikan atau kosmetika
Perawatan untuk meningkatkan kesuburan
Perawatan untuk menambah atau menurunkan berat badan
Kecelakaan akibat melakukan hobi berisiko tinggi
Kehamilan dan melahirkan (kecuali ditambah rider melahirkan).
Semua itu keinginan sendiri, jadi tidak ditanggung karena tidak sesuai dengan tujuan dibuatnya asuransi kesehatan. Melahirkan pun sebetulnya bukan area yang perlu untuk diasuransikan, tapi karena banyak permintaan maka ada perusahaan asuransi yang membuat produk ini, dengan syarat dan kondisi yang ketat, antara lain masa tunggu yang lebih lama dari masa kehamilan normal dan premi yang cukup tinggi.
Ekses Klaim
Fasilitas cashless merupakan salah satu kelebihan asuransi kesehatan, di mana peserta cukup menunjukkan kartu asuransinya saat awal masuk rumah sakit sehingga tidak perlu setor deposit atau gesek kartu kredit. Tapi kenyamanan ini hanya berlaku selama limit asuransi masih ada.
Pada asuransi kesehatan dengan inner limit, sangat mungkin limit manfaat tertentu akan habis padahal nasabah masih dirawat. Hal ini menimbulkan selisih biaya antara tagihan rumah sakit dengan biaya yang ditanggung asuransi. Inilah yang disebut ekses klaim, dan harus dibayar oleh nasabah sebelum pulang dari rumah sakit.
Sedangkan pada asuransi kesehatan sesuai tagihan, selama nasabah masuk kamar perawatan yang sesuai haknya, potensi ekses klaim sangat kecil tapi bukan berarti tidak ada. Bisa saja limit tahunan habis. Dan jika masuk kamar lebih tinggi dari plan, sudah pasti akan kena ekses klaim. Ada yang dikenakan inner limit seperti pada produk Smartmed Premier, ada juga yang secara prorata seperti pada produk Rider HSCPX dan pada umumnya asuransi kesehatan sesuai tagihan lainnya. Prorata artinya harga kamar sesuai plan dibagi harga kamar yang dimasuki dikalikan jumlah tagihan rumah sakit.
Double Claim dan COB
Ada orang punya lebih dari satu asuransi kesehatan, atau sudah punya asuransi dari kantor tapi tertarik saat ada agen menawari asuransi. Pertanyaannya, bisakah double claim?
Jawabnya, tidak bisa double claim, tapi bisa COB (coordination of benefit).
Apa bedanya double claim dengan COB?
Dengan double claim, kedua asuransi kesehatan diharapkan memberikan penggantian secara penuh sesuai benefit yang diberikan. Contoh, tagihan rumah sakit 50 juta. Asuransi pertama sudah membayar misalnya 40 juta, lalu asuransi kedua dari tabel manfaatnya mampu membayar 25 juta. Nah, yang 25 juta ini tidak bisa diklaim seluruhnya (double claim), tapi yang bisa diklaim adalah sebesar selisihnya saja yaitu 10 juta (COB).
COB juga bisa diberlakukan antara asuransi JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) BPJS dengan asuransi swasta, jika ada ekses klaim pada JKN (misalnya karena naik kelas perawatan atau untuk obat-obatan yang tidak ditanggung JKN).
Dalam hal ini asuransi kesehatan berbeda dengan asuransi penyakit kritis atau asuransi jiwa yang manfaatnya berbentuk uang pertanggungan sesuai yang tertera di polis. Kedua asuransi yang disebut terakhir ini bisa double claim dengan asuransi sejenis lainnya, baik dari perusahaan yang sama maupun perusahaan yang berbeda.
Oya, ada satu jenis asuransi kesehatan yang bisa double claim, yaitu asuransi santunan harian (cash plan). Produk ini memberikan santunan harian sesuai jumlah hari dirawat. Jika santunan per hari 500 ribu, dirawat lima hari, maka nasabah mendapat 2,5 juta, dan cara klaimnya reimbursement. Produk ini merupakan pelengkap dari asuransi kesehatan. Dasar pemikirannya adalah bahwa memang tagihan rumah sakit bisa dibayar oleh asuransi kesehatan, tapi pengeluaran di luar tagihan rumah sakit seperti transportasi, makanan untuk orang yang menemani, sampai kehilangan potensi penghasilan karena tidak bekerja selama sakit, semua itu tidak diganti oleh asuransi kesehatan. Jadi diperlukan asuransi santunan harian untuk menggantikan hal-hal tsb.
Demikian hal-hal yang perlu diketahui mengenai asuransi kesehatan. Sebetulnya masih banyak yang perlu dibahas, tapi ini pun sudah cukup panjang. Jadi untuk hal-hal yang belum dijelaskan atau kurang dipahami, silakan ditanyakan saja mudah-mudahan bisa dijawab.
Semoga bermanfaat. []
Untuk konsultasi tentang asuransi, silakan menghubungi saya:
Asuransi Jiwa dan Kesehatan Syariah 