Asuransi Kesehatan

Perbedaan antara Allisya/Smarthealth Care Premier Plus dengan Rider HSC Premier Plus

Pada bulan Juli 2021, Allianz Life Indonesia meluncurkan dua produk kembar asuransi kesehatan kelas premium, yaitu Allisya Care Premier Plus (ACPP) dan Smarthealth Care Premier Plus (SCPP).

Keduanya merupakan asuransi kesehatan murni, tanpa nilai tunai (bukan unitlink), memiliki manfaat dan premi yang sama. Perbedaannya hanyalah bahwa yang satu syariah dan satu lagi konvensional.

Sebelumnya pada bulan April 2021, Allianz telah meluncurkan produk asuransi kesehatan dengan manfaat yang juga sama, yaitu Rider Hospital & Surgical Care Premier Plus (HSCPP). Perbedaannya, produk ini dikemas sebagai rider (asuransi tambahan) pada produk unitlink Tapro, baik yang konvensional (Smartlink Flexi Account Plus) maupun yang syariah (Allisya Protection Plus).

Jadi, perbedaan ketiganya hanya terdiri dari dua aspek.

Pertama, dari aspek jenis produk. ACPP dan SCPP merupakan produk asuransi kesehatan yang berdiri sendiri (stand alone), sedangkan HSCPP merupakan rider produk unitlink. ACPP dan SCPP tidak mengandung nilai tunai atau investasi karena merupakan asuransi murni, sedangkan HSCPP mengandung nilai investasi karena merupakan unitlink.

Kedua, dari aspek syariah atau bukan syariah (konvensional). ACPP merupakan produk syariah, SCPP merupakan produk konvensional, sedangkan HSCPP tersedia dalam produk syariah maupun konvensional.

Perbedaan lainnya masih ada tapi hanya bersifat teknis. ACPP dan SCPP menyediakan fasilitas cashless hanya untuk cara bayar secara tahunan, sedangkan Rider HSCPP menyediakan fasilitas cashless baik untuk cara bayar tahunan, semesteran, triwulanan, maupun bulanan.

ACPP dan SCPP tetap menyediakan cara bayar selain tahunan, yaitu semesteran, triwulanan, dan bulanan, tapi cara klaimnya hanya bisa reimbursement (tidak bisa cashless). Selain itu, cara bayar selain tahunan lebih tinggi preminya sebesar 4% (semesteran), 8% (triwulanan), dan 20% (bulanan). Jadi yang disarankan hanya tahunan. Jika anda hanya bisa bayar bulanan, pilihannya Rider HSCPP.

Perbedaan lainnya, ACPP dan SCPP dapat menyertakan anggota keluarga dalam satu polis hingga maksimal lima anggota keluarga. Premi tiap orang dihitung lalu totalnya mendapat diskon 5%. Sedangkan Rider HSCPP hanya bisa satu polis untuk satu orang tertanggung.

Ringkasan perbedaan antara ACPP, SCPP, dan Rider HSCPP dapat dilihat pada tabel berikut:

Kesimpulan dan Saran

  • Jika anda tidak mau unitlink (banyak lho orang yang maunya asuransi murni tanpa embel-embel investasi), anda dapat memilih antara ACPP atau SCPP. Atau sebaliknya, jika anda hanya mau unitlink, pilihannya Rider HSCPP. Tinggal pilih mau yang syariah atau konvensional.
  • Jika anda hanya mau yang syariah, anda dapat memilih antara ACPP atau rider HSCPP dengan produk dasar Tapro Allisya Protection Plus. Sebaliknya, jika anda hanya mau yang konvensional, pilihannya SCPP atau Rider HSCPP pada produk dasar Tapro Smartlink Flexi Account Plus. Tinggal anda cenderung ke asuransi murni atau unitlink.
  • Jika anda hanya bisa bayar bulanan dan sekaligus cashless, pilihannya hanya Rider HSCPP. Tinggal pilih mau Rider HSCPP di Tapro Smartlink atau di Tapro Allisya.
  • Jika anda ingin satu polis yang bisa untuk sekeluarga, pilihannya ACPP atau SCPP. Tinggal anda cenderung ke produk syariah (ACPP) atau konvensional (SCPP).

Selanjutnya, setelah anda menentukan produk mana yang akan anda pilih, anda dapat memilih plan yang tersedia, tentunya disesuaikan dengan anggaran anda, seperti terlihat pada tabel berikut:

Demikian. []


Untuk konsultasi tentang asuransi Allianz, silakan menghubungi saya:

Asep Sopyan (SBP, MDRT Allianz Indonesia)

HP/WA: 082-111-650-732 | Email: myallisya@gmail.com | Youtube: Asep Sopyan Network

Asuransi Kesehatan

8 Produk Asuransi Kesehatan Cashless dari Allianz

Delapan produk? Apa tidak kebanyakan?

Ketika saya menjadi agen Allianz pada akhir tahun 2011, saat itu hanya ada dua produk asuransi kesehatan di Allianz, yaitu Smarthealth Maxi Violet (atau biasa disebut Maxi Violet saja) dan Allisya Care. Keduanya memiliki manfaat yang persis sama, bedanya Allisya Care dibuat dengan akad syariah. Keduanya merupakan asuransi kesehatan murni tanpa investasi, berdiri sendiri (stand alone), dan tergolong asuransi kesehatan biasa dengan inner limit (ada batasan untuk tiap manfaat). Preminya cukup terjangkau, dan hingga saat ini merupakan asuransi kesehatan paling murah di Allianz.

Pada tahun 2013 (kalau tidak salah), Allianz membuat produk asuransi kesehatan dengan manfaat yang hampir serupa dengan Maxi Violet dan Allisya Care, tapi berbentuk rider di unitlink Tapro. Namanya Rider HSC+ (Hospital & Surgical Care Plus). Produk ini tersedia baik di Tapro syariah (Allisya Protection Plus) maupun Tapro konvensional (Smartlink Flexi Account Plus). Perbedaan dari segi manfaat dengan versi stand-alonenya adalah di produk ini ada manfaat khusus untuk perawatan kanker, dialisis, dan fisioterapi. Rider HSC+ sampai saat ini masih dijual dan cukup direkomendasikan untuk anda yang memiliki anggaran terbatas.

Pada tahun 2014, Allianz meluncurkan Smartmed Premier, asuransi kesehatan murni yang memberikan manfaat rawat inap sesuai tagihan dengan limit 6 miliar setahun. Jadi produk ini tergolong asuransi kesehatan kelas premium. Preminya lebih tinggi daripada Maxi Violet dan Allisya Care. Smartmed Premier hanya tersedia dalam versi konvensional, tidak dalam versi syariah.

Lama tak ada perubahan, pada tahun 2019 awal, Allianz membuat produk asuransi kesehatan yang dirancang untuk menjadi produk terbaik di pasaran, yaitu Rider HSCP (Hospital & Surgical Care Premier). Produk ini tersedia sebagai rider di unitlink Tapro, baik yang syariah maupun konvensional, tapi tidak tersedia dalam versi stand alone. Produk ini memberikan manfaat rawat inap sesuai tagihan dengan limit hingga puluhan miliar per tahun. Bedanya dengan Smartmed Premier, yang ini plan kamarnya didasarkan pada jumlah tempat tidur, bukan harga kamar. Plan kamar berdasarkan jumlah tempat tidur merupakan perkembangan baru di industri asuransi.

Tapi pertarungan yang sengit dengan kompetitor memaksa Allianz membuat lagi produk yang lebih baik. Di akhir tahun 2019, meluncurlah Rider HSCPX (Hospital & Surgical Care Premier X). Di antara kelebihan HSCPX dibanding HSCP adalah kunjungan dokter hingga 2x per hari, tersedia plan kamar 1 tempat tidur untuk wilayah perlindungan di Indonesia saja, dan limit booster yang jauh lebih besar. Dengan adanya HSCPX, maka HSCPP tidak lagi ditawarkan oleh para agen, meskipun produknya masih tersedia.

Rider HSCPX lumayan lama menjadi produk asuransi kesehatan unggulan Allianz. Pada bulan April 2021, Allianz meluncurkan satu produk lagi yang dimaksudkan sebagai penyempurnaan dari HSCPX, yaitu Rider HSCPP (Hospital & Surgical Care Premier Plus). Di HSCPP, kunjungan dokter tidak lagi dibatasi. Lalu ada plan kamar dua tempat tidur untuk wilayah Indonesia saja, yang ini tidak terdapat di HSCPX. Tapi HSCPX masih tetap layak ditawarkan karena ada satu kelebihan penting yang tidak terdapat di HSCPP, yaitu menanggung kondisi yang sudah ada (pre-existing).

Sampai sini sudah ada tujuh produk, tapi satu produk tidak lagi ditawarkan (HSCP), sehingga saya hitung enam produk saja.

Lalu pada bulan Juli 2021, Allianz meluncurkan dua produk versi stand alone dari rider HSCPP, yaitu Smarthealth Care Premier Plus (SCPP, konvensional) dan Allisya Care Premier Plus (ACPP, syariah). Manfaat sama persis dengan versi rider. Jadi calon nasabah tinggal pilih, lebih suka yang unitlink atau yang berdiri sendiri, juga versi syariah atau yang konvensional.

Dengan demikian, kedelapan produk asuransi kesehatan dari Allianz sesuai urutan kemunculannya adalah sbb:

  1. Smarthealth Maxi Violet
  2. Allisya Care
  3. Rider HSC+
  4. Smartmed Premier
  5. Rider HSCPX
  6. Rider HSCPP
  7. Smarthealth Care Premier Plus
  8. Allisya Care Premier Plus

Penjelasan tiap produk bisa dibaca dengan mengklik nama produk di atas.

Perbedaan dan Persamaan 8 Produk

Ada pun perbedaan dan persamaan semua produk bisa dilihat pada tabel berikut:

Mana yang Paling Direkomendasikan?

Di antara delapan produk tersebut, mana yang paling bagus atau paling direkomendasikan?

  • Dari segi manfaat, yang paling bagus adalah SCPP, ACPP, HSCPP, dan HSCPX. Sesuai tagihan, plan berdasarkan jumlah tempat tidur, dan menyediakan fasilitas cashless hingga seluruh dunia. Tentunya dari segi premi juga paling tinggi. Tapi anda bisa memilih paket hemat yaitu plan Classic dan Classic Plus yang hanya berlaku di Indonesia.
  • Jika anda mencari yang syariah, pilihannya ada empat: Allisya Care, ACPP, HSCPP, dan HSCPX. Tinggal dipilih saja mana yang manfaat dan preminya sesuai.
  • Jika anda mencari yang bukan unitlink, pilihannya ada lima: Maxi Violet, Allisya Care, Smartmed Premier, SCPP, dan ACPP.
  • Jika anda ingin yang preminya bisa bulanan dan tetap cashless, pilihannya hanya produk yang merupakan rider unitlink, yaitu HSC+, HSCPX, dan HSCPP.
  • Jika anda ingin produk yang bisa menyertakan anggota keluarga dalam satu polis, pilihannya adalah lima produk asuransi standalone: Maxi Violet, Allisya Care, Smartmed Premier, SCPP, dan ACPP.
  • Jika anda punya anggaran yang terbatas, maka produk yang paling terjangkau adalah Maxi Violet dan Allisya Care. Dan jika anda hanya bisa bayar bulanan, pilihannya hanya Rider HSC+.
  • Jika anda punya penyakit tertentu dan ingin penyakit tsb ditanggung, pilihannya ada dua, yaitu Smartmed Premier dan Rider HSCPX.
  • Mau yang ada asuransi jiwanya, dan sekaligus bisa ditambah manfaat penyakit kritis, pilihannya hanya yang unitlink: HSC+, HSCPX, dan HSCPP. Atau bisa juga anda ambil asuransi kesehatan stand alone lalu mengambil unitlink Tapro dg manfaat asuransi jiwa dan penyakit kritis.

Demikian. Jadi Allianz menyediakan banyak pilihan sesuai kebutuhan dan anggaran anda. []


Untuk konsultasi tentang asuransi Allianz, silakan menghubungi saya:

Asep Sopyan (SBP, MDRT Allianz Indonesia)

HP/WA: 082 111 650 732 | Email: myallisya@gmail.com | Youtube: Asep Sopyan Network

Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan dan Hal-hal yang Perlu Diketahui

Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan penggantian terhadap biaya perawatan di rumah sakit atau klinik. Perawatan bisa berarti rawat inap, pembedahan, rawat jalan, rawat gigi, atau melahirkan.

Pada umumnya produk asuransi kesehatan yang dijual di pasaran hanya menanggung rawat inap dan pembedahan (hospital & surgical). Sedangkan rawat jalan, rawat gigi, dan melahirkan, kalau ada, ditawarkan sebagai rider atau manfaat tambahan.

Prosedur penggantian biaya pada asuransi kesehatan untuk saat ini sudah lazim dilengkapi fasilitas cashless, khususnya untuk manfaat rawat inap dan pembedahan, sehingga nasabah cukup menunjukkan kartu asuransinya kepada petugas administrasi rumah sakit yang menjadi rekanan asuransi, dan pihak rumah sakit yang akan menagih ke perusahaan asuransi. Namun cara klaim secara reimbursement (bayar dulu lalu ajukan klaim) tetap disediakan karena tidak semua manfaat bisa diklaim secara cashless. Lagi pula fasilitas cashless itu hanya bisa diberikan di RS yang menjadi mitra perusahaan asuransi.

Macam-macam Produk Asuransi Kesehatan

Berdasarkan Jenis Produk

Berdasarkan kemasan produknya, asuransi kesehatan ada yang berbentuk asuransi murni yang berdiri sendiri (stand alone) dan ada pula yang menjadi rider (asuransi tambahan) pada asuransi jiwa jenis unitlink (asuransi plus investasi).

Produk asuransi kesehatan murni pada umumnya memberikan manfaat dasar rawat inap (plus pembedahan), dan bisa ditambah rider rawat jalan, rawat gigi, dan melahirkan dengan tambahan premi.

Sedangkan produk asuransi kesehatan rider unitlink hanya menyediakan manfaat rawat inap (dan pembedahan). Karena dirinya sendiri sudah merupakan rider, tentunya tidak bisa ditambah rider lain.

Bagaimana dengan preminya, mana yang lebih murah antara asuransi kesehatan murni dengan asuransi kesehatan unitlink? Terus-terang keduanya tidak bisa dibandingkan secara langsung. Belum tentu perusahaan asuransi akan menyediakan produk yang sama dengan dua skema sekaligus. Jika pun ada, tetap tidak bisa dibandingkan secara adil karena asuransi kesehatan di unitlink ada manfaat asuransi jiwa dan ada investasinya. Memang, premi di asuransi kesehatan jenis unitlink akan lebih tinggi, tapi preminya bersifat flat atau tetap untuk jangka waktu yang panjang karena terbantu oleh investasinya, sedangkan premi asuransi kesehatan murni akan naik seiring usia.

Contoh produk asuransi kesehatan murni di Allianz: Allisya Care, Maxi Violet, dan Smartmed Premier.

Contoh produk asuransi kesehatan unitlink di Allianz: Rider HSC+ dan Rider HSC Premier X.

Berdasarkan Limit Manfaat

Berdasarkan limit atau plafon yang diberikan, asuransi kesehatan ada yang mengenakan inner limit dan ada yang sesuai tagihan dengan limit tahunan.

Inner limit artinya ada limit atau batasan untuk tiap manfaat yang ditanggung, seperti untuk kamar, ICU, dokter, obat-obatan, pembedahan, hingga perawatan sebelum dan sesudah rawat inap.

Sedangkan sesuai tagihan (as charge atau on bill) artinya tidak mengenakan limit untuk tiap-tiap manfaat tsb, tapi tetap ada limit secara tahunan (yearly limit).

Asuransi kesehatan sesuai tagihan lebih nyaman bagi penggunanya, karena selama tagihan RS tidak melebihi limit tahunan yang umumnya cukup besar, dia bisa pulang dari RS tanpa membayar sepeser pun. Tentunya premi asuransi kesehatan sesuai tagihan lebih tinggi daripada premi asuransi kesehatan inner limit. Kedua jenis asuransi kesehatan ini ada yang berbentuk asuransi murni dan ada yang merupakan rider unitlink.

Berikut adalah contoh perbedaan tabel manfaat antara asuransi kesehatan inner limit dan asuransi kesehatan sesuai tagihan.

Selain inner limit dan limit tahunan, ada variasi jenis limit yang perlu diketahui oleh pengguna asuransi, yang mungkin saja terdapat pada produk asuransi kesehatan yang diambil. Antara lain:

  • Limit per ketidakmampuan atau per penyakit
  • Limit jumlah hari dalam setahun, misalnya 180 hari setahun, atau tanpa batasan hari dalam setahun.
  • Limit jumlah kunjungan dokter per hari, misalnya 1 atau 2 kunjungan dokter per hari.
  • Limit masa perawatan sebelum dan sesudah rawat inap, misalnya 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah rawat inap.
  • Limit masa klaim rawat jalan dan gigi darurat karena kecelakaan, misalnya 14 hari.
  • Limit untuk jenis manfaat tertentu. Asuransi kesehatan sesuai tagihan pun biasanya tetap mengenakan limit untuk manfaat tertentu, misal limit untuk kemoterapi, limit untuk fisioterapi, limit untuk dialisa, hingga limit untuk pengobatan eksperimental (jika ada).

Contoh produk asuransi kesehatan inner limit di Allianz: Allisya Care, Maxi Violet, dan Rider HSC+.

Contoh produk asuransi kesehatan sesuai tagihan di Allianz: Smartmed Premier dan Rider HSC Premier X.

Plan Kamar

Sebuah produk asuransi kesehatan selalu terdiri dari beberapa plan, di mana plan ini menentukan besarnya limit manfaat, dan tentu berbeda pula preminya, dan calon nasabah dapat memilih sesuai kebutuhan atau kemampuannya.

Plan kamar dalam asuransi asuransi kesehatan dapat didasarkan pada tiga hal:

  1. Harga kamar per hari
  2. Jumlah tempat tidur
  3. Kelas kamar

Pada asuransi kesehatan inner limit, plan yang digunakan umumnya berdasarkan harga kamar per hari. Misalnya plan kamar 250 ribu, plan kamar 500 ribu, plan kamar 800 ribu, plan kamar 1 juta, dan sebagainya. Dari perbedaan plan kamar ini, akan berbeda pula limit untuk tiap manfaat yang ditanggung. Semakin tinggi plan, semakin tinggi limitnya, dan tentunya preminya pun lebih tinggi pula.

Di Allianz, produk Allisya Care, Maxi Violet, Smartmed Premier, dan Rider HSC+ plan kamarnya didasarkan harga kamar per hari.

Pada asuransi kesehatan sesuai tagihan, untuk produk-produk keluaran baru (sejak sekitar tahun 2019), plan yang digunakan umumnya berdasarkan jumlah tempat tidur, sedangkan untuk produk-produk keluaran lama, jika masih ada, plannya berdasarkan harga kamar. Smartmed Premier termasuk asuransi kesehatan sesuai tagihan keluaran lama, tahun 2014, jadi plan kamarnya masih didasarkan pada harga kamar.

Jumlah tempat tidur per kamar di rumah sakit ada yang 1 tempat tidur, 2 tempat tidur, atau lebih banyak. Plan yang digunakan dalam produk asuransi pada umumnya hanya dua opsi, yaitu 1 tempat tidur (privat) dan 2 tempat tidur (standar atau semi-privat). Jika ada lebih dari satu kelas kamar dengan 1 tempat tidur, misalnya ada VIP dan VVIP, maka yang jadi patokan adalah kamar yang harganya paling rendah (VIP). 

Karena pilihannya hanya dua opsi, plan yang berdasarkan jumlah tempat tidur sering ditambah variasinya dengan membedakan wilayah perlindungan, misalnya Indonesia saja, Indonesia dan Malaysia, Asia kecuali Jepang-Singapura-Hongkong, Asia, seluruh dunia kecuali Amerika Serikat, hingga seluruh dunia termasuk Amerika Serikat. Tentunya semakin luas wilayah perlindungan, semakin tinggi preminya.

Plan berdasarkan jumlah tempat tidur juga sering dikombinasikan dengan harga kamar. Misalnya: plan 1 tempat tidur atau plan kamar 1 juta per hari, mana yang lebih besar. Jika kamar 1 tempat tidur terendah harganya 1,2 juta per hari, nasabah dapat memilih kamar tsb. Tapi jika kamar 1 tempat tidur terendah harganya 750 ribu per hari, dan di atasnya ada kamar 1 tempat tidur seharga 1 juta, maka nasabah dapat memilih kamar yang harganya 1 juta per hari. Jadi nasabah dapat memilih mana yang lebih nyaman untuknya.

Di Allianz, Rider HSC Premier X merupakan contoh asuransi kesehatan yang plan kamarnya didasarkan jumlah tempat tidur dan wilayah pertanggungan, serta dikombinasi dengan harga kamar per hari.

Sedangkan plan berdasarkan kelas kamar, sepertinya sejauh ini hanya diterapkan oleh JKN dari BPJS. Itu pun hanya kelas 1, kelas 2, dan kelas 3. Tidak termasuk kelas VIP.

Masa Tunggu Manfaat

Selain manfaat dan premi, satu hal yang perlu diketahui oleh nasabah adalah masa tunggu penggunaan manfaat asuransi kesehatan. Masa tunggu artinya jika terjadi sakit pada masa tersebut, klaim belum bisa dilakukan atau akan ditolak.

Secara umum masa tunggu dibedakan berdasarkan empat sebab:

  1. Kecelakaan: umumnya tidak ada masa tunggu
  2. Penyakit secara umum: umumnya masa tunggu 30 hari
  3. Penyakit khusus atau penyakit kronis: umumnya masa tunggu 12 bulan
  4. Penyakit yang sudah ada (preexisting condition): ada yang dikecualikan selamanya, ada yang dikenakan masa tunggu 2 tahun.

Di Allianz sendiri, masa tunggu manfaat berbeda-beda tergantung produk.

Pada produk Allisya Care dan Maxi Violet, kecelakaan dan penyakit secara umum tidak dikenakan masa tunggu, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada dikecualikan selamanya.

Pada produk Smartmed Premier, kecelakaan tanpa masa tunggu, penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada masa tunggu 2 tahun (jika disetujui untuk ditanggung).

Pada produk Rider HSC+, kecelakaan dan penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada tidak ditanggung.

Pada produk Rider HSCPX, kecelakaan tidak ada masa tunggu, penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada masa tunggu 2 tahun (jika disetujui untuk ditanggung).

Selain empat sebab di atas, ada juga masa tunggu untuk beberapa penyakit lain yang sifatnya spesifik. Misalnya pada produk HSCPX, penyakit kanker dan penyakit kritis katastropik dikenakan masa tunggu 90 hari (bukan 12 bulan seperti penyakit khusus lainnya). Kemudian penyakit HIV/AIDS dikenakan masa tunggu 5 tahun.

Lalu jika ambil rider melahirkan, untuk melahirkannya dikenakan masa tunggu 280 hari (9 bulan 10 hari), yang artinya pada saat masuk harus dalam keadaan belum hamil. Tapi untuk kontrol kehamilan tidak ada masa tunggu.

Penyakit Khusus dan Penyakit yang Sudah Ada (Preexisting)

Apa itu penyakit khusus dan kenapa dikenakan masa tunggu 12 bulan? Lalu apa bedanya dengan penyakit yang sudah ada atau preexisting?

Penyakit khusus merujuk pada segala jenis penyakit yang bersifat kronis, bersifat menetap atau menahun, datangnya perlahan-lahan dan penyembuhannya seringkali membutuhkan waktu yang lama, atau kalaupun bisa disembuhkan biasanya masih menimbulkan bekas dalam jangka panjang.

Termasuk penyakit khusus antara lain:

  • Batu dalam ginjal dan gagal ginjal
  • Penyakit jantung dan pembuluh darah
  • Hipertensi dan kolesterol
  • Katarak
  • Segala jenis kista, polip, tumor, kanker
  • Penyakit yang berhubungan dengan THT yang memerlukan pembedahan
  • Kencing manis
  • TBC
  • Gangguan kelenjar tiroid
  • Hernia
  • Ganggungan hematologi (kelainan darah)

Beberapa produk kadang berbeda dalam menetapkan jumlah penyakit khusus. Untuk detailnya harus dilihat di buku polis yang diambil.

Kenapa penyakit khusus dikenakan masa tunggu 12 bulan? Karena penyakit jenis ini jika muncul hari ini, sebetulnya dia sudah mengendap beberapa lama sebelumnya. Contoh batu ginjal, itu batu tidak tiba-tiba langsung besar dan bikin orang tak bisa kencing, tapi melalui proses perlahan-lahan yang seringkali tidak disadari. Sejumlah penyakit khusus juga membutuhkan proses penyembuhan yang lama, atau bahkan tidak bisa hilang. Seperti kolesterol dan diabetes, keduanya hampir-hampir tidak bisa dihilangkan secara total.

Hal ini berbeda misalnya dengan penyakit biasa (kita sebut saja begitu), yang bisa tiba-tiba muncul tapi jika diobati dengan benar bisa langsung hilang tanpa bekas. Misalnya tipes, akibat kecapaian dan kurang tidur, orang bisa kena tipes dan butuh dirawat, tapi setelah menginap beberapa hari di rumah sakit, dia bisa pulih kembali seperti sediakala. Atau DBD, kena gigitan nyamuk lalu sakit panas tinggi, setelah masa kritis terlewati dia bisa sembuh secara total.

Sedangkan penyakit yang sudah ada adalah penyakit yang sudah pernah dialami, dirasakan, dilakukan pengobatan, atau disarankan untuk pengobatan terlepas dari pengobatannya sudah dilakukan atau belum.

Tidak semua penyakit yang pernah dialami akan masuk kategori preexisting. Penyakit biasa seperti tipes dan DBD, walaupun pernah dialami, biasanya akan diabaikan saja karena penyakit ini bisa sembuh total.

Tapi penyakit-penyakit khusus atau kronis seperti disebutkan di atas, jika pernah dialami, akan dipertimbangkan untuk masuk kondisi preexisting. Bekas luka permanen atau cacat akibat kecelakaan juga masuk preexisting. Biasanya diperlukan dokumen medis tambahan atau bahkan permintaan tes medis untuk melihat kondisi terkini kesehatan calon nasabah. Dari situ underwriting akan memutuskan apakah pengajuan polis dengan adanya penyakit yang sudah ada tersebut ditanggung dengan premi standar, atau dikenakan premi tambahan, atau dikenakan pengecualian, atau dikenakan masa tunggu yang lebih lama.

Pengecualian-pengecualian Lainnya

Perlu dipahami bahwa asuransi kesehatan dibuat untuk melindungi penggunanya dari kehilangan uang akibat risiko sakit, yang itu tentunya tidak diinginkan, tidak disengaja, dan tidak diketahui waktunya. Siapa yang mau sakit? Tentunya tidak ada. Tapi karena sakit bisa datang kapan saja, dan sakit butuh biaya, maka perlu disiapkan biayanya.

Tapi ada beberapa risiko yang timbul karena sesuatu yang diinginkan, disengaja, dan diketahui waktunya. Nah, risiko-risiko ini tidak ditanggung dalam asuransi kesehatan. Contohnya bisa banyak sekali, antara lain:

  • Perawatan kecantikan atau kosmetika
  • Perawatan untuk meningkatkan kesuburan
  • Perawatan untuk menambah atau menurunkan berat badan
  • Kecelakaan akibat melakukan hobi berisiko tinggi
  • Kehamilan dan melahirkan (kecuali ditambah rider melahirkan).

Semua itu keinginan sendiri, jadi tidak ditanggung karena tidak sesuai dengan tujuan dibuatnya asuransi kesehatan. Melahirkan pun sebetulnya bukan area yang perlu untuk diasuransikan, tapi karena banyak permintaan maka ada perusahaan asuransi yang membuat produk ini, dengan syarat dan kondisi yang ketat, antara lain masa tunggu yang lebih lama dari masa kehamilan normal dan premi yang cukup tinggi.

Ekses Klaim

Fasilitas cashless merupakan salah satu kelebihan asuransi kesehatan, di mana peserta cukup menunjukkan kartu asuransinya saat awal masuk rumah sakit sehingga tidak perlu setor deposit atau gesek kartu kredit. Tapi kenyamanan ini hanya berlaku selama limit asuransi masih ada.

Pada asuransi kesehatan dengan inner limit, sangat mungkin limit manfaat tertentu akan habis padahal nasabah masih dirawat. Hal ini menimbulkan selisih biaya antara tagihan rumah sakit dengan biaya yang ditanggung asuransi. Inilah yang disebut ekses klaim, dan harus dibayar oleh nasabah sebelum pulang dari rumah sakit.

Sedangkan pada asuransi kesehatan sesuai tagihan, selama nasabah masuk kamar perawatan yang sesuai haknya, potensi ekses klaim sangat kecil tapi bukan berarti tidak ada. Bisa saja limit tahunan habis. Dan jika masuk kamar lebih tinggi dari plan, sudah pasti akan kena ekses klaim. Ada yang dikenakan inner limit seperti pada produk Smartmed Premier, ada juga yang secara prorata seperti pada produk Rider HSCPX dan pada umumnya asuransi kesehatan sesuai tagihan lainnya. Prorata artinya harga kamar sesuai plan dibagi harga kamar yang dimasuki dikalikan jumlah tagihan rumah sakit.

Double Claim dan COB

Ada orang punya lebih dari satu asuransi kesehatan, atau sudah punya asuransi dari kantor tapi tertarik saat ada agen menawari asuransi. Pertanyaannya, bisakah double claim?

Jawabnya, tidak bisa double claim, tapi bisa COB (coordination of benefit).

Apa bedanya double claim dengan COB?

Dengan double claim, kedua asuransi kesehatan diharapkan memberikan penggantian secara penuh sesuai benefit yang diberikan. Contoh, tagihan rumah sakit 50 juta. Asuransi pertama sudah membayar misalnya 40 juta, lalu asuransi kedua dari tabel manfaatnya mampu membayar 25 juta. Nah, yang 25 juta ini tidak bisa diklaim seluruhnya (double claim), tapi yang bisa diklaim adalah sebesar selisihnya saja yaitu 10 juta (COB).

COB juga bisa diberlakukan antara asuransi JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) BPJS dengan asuransi swasta, jika ada ekses klaim pada JKN (misalnya karena naik kelas perawatan atau untuk obat-obatan yang tidak ditanggung JKN).

Dalam hal ini asuransi kesehatan berbeda dengan asuransi penyakit kritis atau asuransi jiwa yang manfaatnya berbentuk uang pertanggungan sesuai yang tertera di polis. Kedua asuransi yang disebut terakhir ini bisa double claim dengan asuransi sejenis lainnya, baik dari perusahaan yang sama maupun perusahaan yang berbeda.

Oya, ada satu jenis asuransi kesehatan yang bisa double claim, yaitu asuransi santunan harian (cash plan). Produk ini memberikan santunan harian sesuai jumlah hari dirawat. Jika santunan per hari 500 ribu, dirawat lima hari, maka nasabah mendapat 2,5 juta, dan cara klaimnya reimbursement. Produk ini merupakan pelengkap dari asuransi kesehatan. Dasar pemikirannya adalah bahwa memang tagihan rumah sakit bisa dibayar oleh asuransi kesehatan, tapi pengeluaran di luar tagihan rumah sakit seperti transportasi, makanan untuk orang yang menemani, sampai kehilangan potensi penghasilan karena tidak bekerja selama sakit, semua itu tidak diganti oleh asuransi kesehatan. Jadi diperlukan asuransi santunan harian untuk menggantikan hal-hal tsb.

Demikian hal-hal yang perlu diketahui mengenai asuransi kesehatan. Sebetulnya masih banyak yang perlu dibahas, tapi ini pun sudah cukup panjang. Jadi untuk hal-hal yang belum dijelaskan atau kurang dipahami, silakan ditanyakan saja mudah-mudahan bisa dijawab.

Semoga bermanfaat. []

Untuk konsultasi tentang asuransi, silakan menghubungi saya:

Asep Sopyan (MDRT Allianz 2021)

HP/WA: 082111650732 | Email: myallisya@gmail.com | Youtube: Asep Sopyan Network