Asuransi Kesehatan

Perbedaan antara Allisya/Smarthealth Care Premier Plus dengan Smartmed Premier

Pada bulan Juli 2021, Allianz Life Indonesia meluncurkan dua produk kembar asuransi kesehatan kelas premium, yaitu Allisya Care Premier Plus (ACPP) dan Smarthealth Care Premier Plus (SCPP).

Keduanya merupakan asuransi kesehatan murni, tanpa nilai tunai (bukan unitlink), memiliki manfaat dan premi yang sama. Perbedaannya hanyalah bahwa ACPP itu syariah dan SCPP itu konvensional.

Dengan demikian, kini Allianz memiliki tiga produk asuransi kesehatan murni kelas premium yang menanggung biaya perawatan sesuai tagihan. Yang satu lagi adalah Smartmed Premier, diluncurkan bulan Agustus 2014. Smartmed Premier hanya tersedia dalam versi konvensional.

Apa perbedaan antara ACPP/SCPP dengan Smartmed Premier?

Pertama, plan pada ACPP dan SCPP didasarkan pada jumlah tempat tidur dan wilayah perlindungan, sedangkan plan pada Smartmed Premier didasarkan pada harga kamar.

ACPP dan SCPP menyediakan plan kamar 2 tempat tidur dan 1 tempat tidur, serta wilayah perlindungan mulai Indonesia saja, Asia, hingga seluruh dunia. Sedangkan Smartmed Premier menyediakan plan kamar mulai 500 ribu per hari sd 6 juta per hari, dengan wilayah perlindungan ditetapkan sama untuk semua plan yaitu seluruh dunia.

Kedua, limit tahunan pada ACPP dan SCPP berbeda-beda tiap plan, sedangkan limit tahunan pada Smartmed Premier ditetapkan sama untuk semua plan, yaitu 6 miliar per tahun.

Pada ACPP dan SCPP, limit plan terendah 1 miliar dan plan tertinggi 25 miliar per tahun. Selain itu, ada opsi limit tahunan bisa ditambah menjadi dua kali lipat, dengan tambahan premi.

Gambaran ringkas plan dan limit pada ACPP/SCPP bisa dilihat pada gambar di bawah ini:

Ketiga, ACPP dan SCPP memiliki item manfaat yang lebih beragam. Manfaat yang terdapat pada ACPP dan SCPP namun tidak terdapat pada Smartmed Premier antara lain: prostesis dan implan, altenative inpatient care, pengobatan tradisional, biaya pendamping, santunan harian jika perawatan menggunakan BPJS, biaya transplantasi organ, biaya donor tranplantasi organ, perawatan paliatif, peralatan medis yang tahan lama, anggota tubuh artifisial, dan expert medical opinion.

Sedangkan manfaat pada Smartmed Premier masih standar asuransi kesehatan keluaran lama, meliputi kamar, ICU, kunjungan dokter, pembedahan, obat-obatan dan tes diagnostik, perawatan sebelum dan sesudah rawat inap, perawat pribadi di rumah, ambulans, rawat jalan dan gigi darurat karena kecelakaan, lalu ada tambahan kemoterapi, dialisis, dan fisioterapi. Semuanya ini terdapat juga pada ACPP dan SCPP.

Keempat, premi ACPP dan SCPP naik setiap tahun, sedangkan premi Smartmed Premier naik setiap 5 tahun, kecuali untuk usia 30 tahun ke bawah. Gambarannya bisa dilihat pada tabel premi di bawah ini.

Kelima, usia masuk ACPP dan SCPP mulai 30 hari sd usia 70 tahun, dengan masa perlindungan sd usia 99 tahun, sedangkan Smartmed Premier usia masuknya mulai 15 hari sd 75 tahun dengan masa perlindungan sd usia 80 tahun.

Keenam, ACPP dan SCPP tidak menanggung kondisi yang sudah ada (pre-existing condition), sedangkan Smartmed Premier masih membuka kemungkinan dapat menanggung kondisi yang sudah ada setelah polis berusia dua tahun. Kondisi yang sudah ada adalah segala penyakit atau luka yang sudah dialami sebelum masuk polis, dan biasanya terkait penyakit atau luka yang bersifat menetap.

Demikian secara garis besar perbedaan antara Allisya Care Premier Plus/Smarthealth Care Premier Plus dengan Smartmed Premier.

Kesimpulan dan Saran

  • Jika anda hanya mau produk asuransi yang syariah, di antara tiga produk ini pilihannya hanya Allisya Care Premier Plus.
  • Jika anda berusia antara 71 sd 75 tahun, pilihannya hanya Smartmed Premier.
  • Jika anda memiliki kondisi preexisting dan ingin kondisi tersebut bisa ditanggung walaupun harus menunggu 2 tahun, pilihannya adalah Smartmed Premier.
  • Dari segi premi, untuk plan yang rendah (kamar 500 ribu dan 750 ribu), Smartmed Premier lebih murah. Jika anda tinggal di daerah di mana harga kamar di rumah sakit masih menyediakan kamar yang nyaman dengan harga tsb, Smartmed Premier lebih disarankan. Tapi untuk plan yang tinggi (plan kamar 2 juta ke atas), SCPP dan ACPP lebih disarankan.
  • Secara umum, SCPP dan ACPP lebih baik daripada Smartmed Premier. Plan kamar berdasarkan jumlah tempat tidur memberikan keleluasaan dalam pemilihan kamar, tanpa terikat harga kamar. Selain itu cakupan manfaatnya juga lebih lengkap. Meskipun demikian, secara umum Smartmed Premier telah cukup memadai sebagai asuransi kesehatan yang dapat menanggung biaya rawat inap dan pembedahan.

Demikian. []


Untuk konsultasi tentang asuransi Allianz, silakan menghubungi saya:

Asep Sopyan (SBP, MDRT Allianz Indonesia)

HP/WA: 082-111-650-732 | Email: myallisya@gmail.com | Youtube: Asep Sopyan Network

Asuransi Kesehatan

5 Produk Asuransi Kesehatan untuk Keluarga

Berbeda dengan asuransi jiwa yang hanya disarankan untuk pencari nafkah, asuransi kesehatan penting untuk setiap anggota keluarga. Entah itu ayah, ibu, atau anak yang sakit, semuanya butuh biaya. Yang menanggung biayanya tentu pencari nafkah.

Sakit tidak dapat diduga datangnya, karena itu cara terbaik untuk mempersiapkan biayanya adalah melalui asuransi kesehatan.

Di Allianz Life Indonesia, ada lima produk asuransi kesehatan cashless yang diperuntukkan bagi individu dan keluarga. Produk-produk ini bisa diambil secara individual (satu peserta), dan bisa juga menyertakan anggota keluarga (hingga maksimal enam peserta).

Kelima produk tersebut adalah:

  1. Allisya Care
  2. Maxi Violet
  3. Smartmed Premier
  4. Allisya Care Premier Plus
  5. Smarthealth Care Premier Plus

Kelimanya merupakan produk asuransi kesehatan murni, bukan unitlink, tanpa investasi ataupun tabungan. Dengan kata lain, tak ada pengembalian premi alias preminya hangus. Tentunya ini tak masalah jika tujuan anda adalah mendapatkan proteksi kesehatan.

Allisya Care dan Maxi Violet memiliki manfaat yang sama persis, dan keduanya adalah asuransi kesehatan dengan inner limit, artinya ada limit atau batasan untuk kamar, dokter, obat, bedah, dan lain-lainnya. Bedanya, Allisya Care menggunakan akad syariah sedangkan Maxi Violet konvensional.

Smartmed Premier adalah asuransi kesehatan as charged atau sesuai tagihan dengan limit 6 miliar setahun, dengan syarat menempati kamar sesuai plan yang diambil. Jadi, berapa pun tagihan rumah sakit, selama menempati kamar sesuai plan dan total biayanya tidak lebih dari 6 miliar, Allianz akan tanggung penuh.

Allisya Care Premier Plus dan Smarthealth Care Premier Plus adalah produk terbaru, diluncurkan pada bulan Juli 2021. Keduanya memiliki manfaat yang sama, bahkan preminya pun sama. Bedanya, Allisya Care Premier Plus merupakan produk asuransi syariah. Keduanya memberikan manfaat sesuai tagihan dengan limit hingga puluhan miliar, dan plan kamarnya berdasarkan jumlah tempat tidur dan wilayah pertanggungan.

Semua produk di atas, jika diambil dengan menyertakan anggota keluarga, maka premi tiap peserta digabungkan dan mendapat diskon 5%.

Buku polisnya satu, tapi tiap peserta akan mendapatkan masing-masing satu kartu cashless yang bisa digunakan sebagai pengganti deposit jika dirawat di rumah sakit jaringan Allianz.

Di luar RS jaringan, klaim bisa dilakukan secara reimburse (bayar dulu, lalu ajukan klaim). Klaim secara reimburse bisa dilakukan melalui portal Eazy Connect, sehingga berkas klaim bisa cepat sampai di Allianz dalam hitungan detik.

Perbandingan 5 Produk

Selengkapnya mengenai fitur, persamaan, dan perbedaan dari kelima produk dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Maxi VioletAllisya CareSmartmed PremierSmarthealth Care Premier PlusAllisya Care Premier Plus
Asuransi murni tanpa nilai tunaiAsuransi murni tanpa nilai tunaiAsuransi murni tanpa nilai tunaiAsuransi murni tanpa nilai tunaiAsuransi murni tanpa nilai tunai
Kontrak tahunanKontrak tahunanKontrak tahunanKontrak tahunanKontrak tahunan
KonvensionalSyariahKonvensionalKonvensionalSyariah
Cara klaim cashless & reimburseCara klaim cashless & reimburseCara klaim cashless & reimburseCara klaim cashless & reimburseCara klaim cashless & reimburse
Manfaat dasar Rawat inapManfaat dasar Rawat inapManfaat dasar Rawat inapManfaat dasar Rawat inapManfaat dasar Rawat inap
Rider Rawat jalan, gigi, melahirkan, santunan harianRider Rawat jalan, gigi, melahirkan, santunan harianRider Rawat jalan, gigi, melahirkanRider Rawat jalan, gigi, melahirkanRider Rawat jalan, gigi, melahirkan
Inner limitInner limitSesuai tagihanSesuai tagihanSesuai tagihan
Plan berdasar harga kamarPlan berdasar harga kamarPlan berdasar harga kamarPlan berdasar jumlah tempat tidur dan wilayah perlindunganPlan berdasar jumlah tempat tidur dan wilayah perlindungan
Usia masuk 15 hari sd 60 tahunUsia masuk 15 hari sd 60 tahunUsia masuk 15 hari sd 75 tahunUsia masuk 30 hari sd 70 tahunUsia masuk 30 hari sd 70 tahun
Perlindungan sd usia 70 tahunPerlindungan sd usia 70 tahunPerlindungan sd usia 80 tahunPerlindungan sd usia 99 tahunPerlindungan sd usia 99 tahun
Premi naik per 5 tahunPremi naik per 5 tahunPremi naik per 5 tahunPremi naik tiap tahunPremi naik tiap tahun
Diskon keluarga 5%Diskon keluarga 5%Diskon keluarga 5%Diskon keluarga 5%Diskon keluarga 5%
Diskon jika ambil Tapro 10%Diskon jika ambil Tapro 10%Tidak adaTidak adaTidak ada
Diskon tanpa klaim 20%Diskon tanpa klaim tergantung surplusTidak adaTidak adaTidak ada
Pre-existing tidak ditanggungPre-existing tidak ditanggungPre-existing dapat ditanggung setelah 2 tahunPre-existing tidak ditanggungPre-existing tidak ditanggung

Tabel Manfaat dan Tabel Premi Allisya Care

Tabel Manfaat Allisya Care (Rawat Inap)
Tabel Premi Tahunan Allisya Care utk Manfaat Rawat Inap

Tabel Manfaat dan Tabel Premi Maxi Violet

Tabel Manfaat Maxi Violet (Rawat Inap)
Tabel premi Maxi Violet (Rawat inap)

Tabel Manfaat dan Tabel Premi Smartmed Premier

Tabel Manfaat dan Tabel Premi Allisya Care Premier Plus

Tabel Manfaat dan Tabel Premi Smarthealth Care Premier Plus


Untuk konsultasi mengenai asuransi Allianz, silakan menghubungi saya:

Asep Sopyan (SBP, MDRT Allianz)

HP/WA: 082-111-650-732 | Email: myallisya@gmail.com | Tinggal di Tangerang Selatan | Agen asuransi Allianz sejak November 2011

Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan dan Hal-hal yang Perlu Diketahui

Asuransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan penggantian terhadap biaya perawatan di rumah sakit atau klinik. Perawatan bisa berarti rawat inap, pembedahan, rawat jalan, rawat gigi, atau melahirkan.

Pada umumnya produk asuransi kesehatan yang dijual di pasaran hanya menanggung rawat inap dan pembedahan (hospital & surgical). Sedangkan rawat jalan, rawat gigi, dan melahirkan, kalau ada, ditawarkan sebagai rider atau manfaat tambahan.

Prosedur penggantian biaya pada asuransi kesehatan untuk saat ini sudah lazim dilengkapi fasilitas cashless, khususnya untuk manfaat rawat inap dan pembedahan, sehingga nasabah cukup menunjukkan kartu asuransinya kepada petugas administrasi rumah sakit yang menjadi rekanan asuransi, dan pihak rumah sakit yang akan menagih ke perusahaan asuransi. Namun cara klaim secara reimbursement (bayar dulu lalu ajukan klaim) tetap disediakan karena tidak semua manfaat bisa diklaim secara cashless. Lagi pula fasilitas cashless itu hanya bisa diberikan di RS yang menjadi mitra perusahaan asuransi.

Macam-macam Produk Asuransi Kesehatan

Berdasarkan Jenis Produk

Berdasarkan kemasan produknya, asuransi kesehatan ada yang berbentuk asuransi murni yang berdiri sendiri (stand alone) dan ada pula yang menjadi rider (asuransi tambahan) pada asuransi jiwa jenis unitlink (asuransi plus investasi).

Produk asuransi kesehatan murni pada umumnya memberikan manfaat dasar rawat inap (plus pembedahan), dan bisa ditambah rider rawat jalan, rawat gigi, dan melahirkan dengan tambahan premi.

Sedangkan produk asuransi kesehatan rider unitlink hanya menyediakan manfaat rawat inap (dan pembedahan). Karena dirinya sendiri sudah merupakan rider, tentunya tidak bisa ditambah rider lain.

Bagaimana dengan preminya, mana yang lebih murah antara asuransi kesehatan murni dengan asuransi kesehatan unitlink? Terus-terang keduanya tidak bisa dibandingkan secara langsung. Belum tentu perusahaan asuransi akan menyediakan produk yang sama dengan dua skema sekaligus. Jika pun ada, tetap tidak bisa dibandingkan secara adil karena asuransi kesehatan di unitlink ada manfaat asuransi jiwa dan ada investasinya. Memang, premi di asuransi kesehatan jenis unitlink akan lebih tinggi, tapi preminya bersifat flat atau tetap untuk jangka waktu yang panjang karena terbantu oleh investasinya, sedangkan premi asuransi kesehatan murni akan naik seiring usia.

Contoh produk asuransi kesehatan murni di Allianz: Allisya Care, Maxi Violet, dan Smartmed Premier.

Contoh produk asuransi kesehatan unitlink di Allianz: Rider HSC+ dan Rider HSC Premier X.

Berdasarkan Limit Manfaat

Berdasarkan limit atau plafon yang diberikan, asuransi kesehatan ada yang mengenakan inner limit dan ada yang sesuai tagihan dengan limit tahunan.

Inner limit artinya ada limit atau batasan untuk tiap manfaat yang ditanggung, seperti untuk kamar, ICU, dokter, obat-obatan, pembedahan, hingga perawatan sebelum dan sesudah rawat inap.

Sedangkan sesuai tagihan (as charge atau on bill) artinya tidak mengenakan limit untuk tiap-tiap manfaat tsb, tapi tetap ada limit secara tahunan (yearly limit).

Asuransi kesehatan sesuai tagihan lebih nyaman bagi penggunanya, karena selama tagihan RS tidak melebihi limit tahunan yang umumnya cukup besar, dia bisa pulang dari RS tanpa membayar sepeser pun. Tentunya premi asuransi kesehatan sesuai tagihan lebih tinggi daripada premi asuransi kesehatan inner limit. Kedua jenis asuransi kesehatan ini ada yang berbentuk asuransi murni dan ada yang merupakan rider unitlink.

Berikut adalah contoh perbedaan tabel manfaat antara asuransi kesehatan inner limit dan asuransi kesehatan sesuai tagihan.

Selain inner limit dan limit tahunan, ada variasi jenis limit yang perlu diketahui oleh pengguna asuransi, yang mungkin saja terdapat pada produk asuransi kesehatan yang diambil. Antara lain:

  • Limit per ketidakmampuan atau per penyakit
  • Limit jumlah hari dalam setahun, misalnya 180 hari setahun, atau tanpa batasan hari dalam setahun.
  • Limit jumlah kunjungan dokter per hari, misalnya 1 atau 2 kunjungan dokter per hari.
  • Limit masa perawatan sebelum dan sesudah rawat inap, misalnya 30 hari sebelum dan 30 hari sesudah rawat inap.
  • Limit masa klaim rawat jalan dan gigi darurat karena kecelakaan, misalnya 14 hari.
  • Limit untuk jenis manfaat tertentu. Asuransi kesehatan sesuai tagihan pun biasanya tetap mengenakan limit untuk manfaat tertentu, misal limit untuk kemoterapi, limit untuk fisioterapi, limit untuk dialisa, hingga limit untuk pengobatan eksperimental (jika ada).

Contoh produk asuransi kesehatan inner limit di Allianz: Allisya Care, Maxi Violet, dan Rider HSC+.

Contoh produk asuransi kesehatan sesuai tagihan di Allianz: Smartmed Premier dan Rider HSC Premier X.

Plan Kamar

Sebuah produk asuransi kesehatan selalu terdiri dari beberapa plan, di mana plan ini menentukan besarnya limit manfaat, dan tentu berbeda pula preminya, dan calon nasabah dapat memilih sesuai kebutuhan atau kemampuannya.

Plan kamar dalam asuransi asuransi kesehatan dapat didasarkan pada tiga hal:

  1. Harga kamar per hari
  2. Jumlah tempat tidur
  3. Kelas kamar

Pada asuransi kesehatan inner limit, plan yang digunakan umumnya berdasarkan harga kamar per hari. Misalnya plan kamar 250 ribu, plan kamar 500 ribu, plan kamar 800 ribu, plan kamar 1 juta, dan sebagainya. Dari perbedaan plan kamar ini, akan berbeda pula limit untuk tiap manfaat yang ditanggung. Semakin tinggi plan, semakin tinggi limitnya, dan tentunya preminya pun lebih tinggi pula.

Di Allianz, produk Allisya Care, Maxi Violet, Smartmed Premier, dan Rider HSC+ plan kamarnya didasarkan harga kamar per hari.

Pada asuransi kesehatan sesuai tagihan, untuk produk-produk keluaran baru (sejak sekitar tahun 2019), plan yang digunakan umumnya berdasarkan jumlah tempat tidur, sedangkan untuk produk-produk keluaran lama, jika masih ada, plannya berdasarkan harga kamar. Smartmed Premier termasuk asuransi kesehatan sesuai tagihan keluaran lama, tahun 2014, jadi plan kamarnya masih didasarkan pada harga kamar.

Jumlah tempat tidur per kamar di rumah sakit ada yang 1 tempat tidur, 2 tempat tidur, atau lebih banyak. Plan yang digunakan dalam produk asuransi pada umumnya hanya dua opsi, yaitu 1 tempat tidur (privat) dan 2 tempat tidur (standar atau semi-privat). Jika ada lebih dari satu kelas kamar dengan 1 tempat tidur, misalnya ada VIP dan VVIP, maka yang jadi patokan adalah kamar yang harganya paling rendah (VIP). 

Karena pilihannya hanya dua opsi, plan yang berdasarkan jumlah tempat tidur sering ditambah variasinya dengan membedakan wilayah perlindungan, misalnya Indonesia saja, Indonesia dan Malaysia, Asia kecuali Jepang-Singapura-Hongkong, Asia, seluruh dunia kecuali Amerika Serikat, hingga seluruh dunia termasuk Amerika Serikat. Tentunya semakin luas wilayah perlindungan, semakin tinggi preminya.

Plan berdasarkan jumlah tempat tidur juga sering dikombinasikan dengan harga kamar. Misalnya: plan 1 tempat tidur atau plan kamar 1 juta per hari, mana yang lebih besar. Jika kamar 1 tempat tidur terendah harganya 1,2 juta per hari, nasabah dapat memilih kamar tsb. Tapi jika kamar 1 tempat tidur terendah harganya 750 ribu per hari, dan di atasnya ada kamar 1 tempat tidur seharga 1 juta, maka nasabah dapat memilih kamar yang harganya 1 juta per hari. Jadi nasabah dapat memilih mana yang lebih nyaman untuknya.

Di Allianz, Rider HSC Premier X merupakan contoh asuransi kesehatan yang plan kamarnya didasarkan jumlah tempat tidur dan wilayah pertanggungan, serta dikombinasi dengan harga kamar per hari.

Sedangkan plan berdasarkan kelas kamar, sepertinya sejauh ini hanya diterapkan oleh JKN dari BPJS. Itu pun hanya kelas 1, kelas 2, dan kelas 3. Tidak termasuk kelas VIP.

Masa Tunggu Manfaat

Selain manfaat dan premi, satu hal yang perlu diketahui oleh nasabah adalah masa tunggu penggunaan manfaat asuransi kesehatan. Masa tunggu artinya jika terjadi sakit pada masa tersebut, klaim belum bisa dilakukan atau akan ditolak.

Secara umum masa tunggu dibedakan berdasarkan empat sebab:

  1. Kecelakaan: umumnya tidak ada masa tunggu
  2. Penyakit secara umum: umumnya masa tunggu 30 hari
  3. Penyakit khusus atau penyakit kronis: umumnya masa tunggu 12 bulan
  4. Penyakit yang sudah ada (preexisting condition): ada yang dikecualikan selamanya, ada yang dikenakan masa tunggu 2 tahun.

Di Allianz sendiri, masa tunggu manfaat berbeda-beda tergantung produk.

Pada produk Allisya Care dan Maxi Violet, kecelakaan dan penyakit secara umum tidak dikenakan masa tunggu, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada dikecualikan selamanya.

Pada produk Smartmed Premier, kecelakaan tanpa masa tunggu, penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada masa tunggu 2 tahun (jika disetujui untuk ditanggung).

Pada produk Rider HSC+, kecelakaan dan penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada tidak ditanggung.

Pada produk Rider HSCPX, kecelakaan tidak ada masa tunggu, penyakit secara umum dikenakan masa tunggu 30 hari, penyakit khusus masa tunggu 12 bulan, dan penyakit yang sudah ada masa tunggu 2 tahun (jika disetujui untuk ditanggung).

Selain empat sebab di atas, ada juga masa tunggu untuk beberapa penyakit lain yang sifatnya spesifik. Misalnya pada produk HSCPX, penyakit kanker dan penyakit kritis katastropik dikenakan masa tunggu 90 hari (bukan 12 bulan seperti penyakit khusus lainnya). Kemudian penyakit HIV/AIDS dikenakan masa tunggu 5 tahun.

Lalu jika ambil rider melahirkan, untuk melahirkannya dikenakan masa tunggu 280 hari (9 bulan 10 hari), yang artinya pada saat masuk harus dalam keadaan belum hamil. Tapi untuk kontrol kehamilan tidak ada masa tunggu.

Penyakit Khusus dan Penyakit yang Sudah Ada (Preexisting)

Apa itu penyakit khusus dan kenapa dikenakan masa tunggu 12 bulan? Lalu apa bedanya dengan penyakit yang sudah ada atau preexisting?

Penyakit khusus merujuk pada segala jenis penyakit yang bersifat kronis, bersifat menetap atau menahun, datangnya perlahan-lahan dan penyembuhannya seringkali membutuhkan waktu yang lama, atau kalaupun bisa disembuhkan biasanya masih menimbulkan bekas dalam jangka panjang.

Termasuk penyakit khusus antara lain:

  • Batu dalam ginjal dan gagal ginjal
  • Penyakit jantung dan pembuluh darah
  • Hipertensi dan kolesterol
  • Katarak
  • Segala jenis kista, polip, tumor, kanker
  • Penyakit yang berhubungan dengan THT yang memerlukan pembedahan
  • Kencing manis
  • TBC
  • Gangguan kelenjar tiroid
  • Hernia
  • Ganggungan hematologi (kelainan darah)

Beberapa produk kadang berbeda dalam menetapkan jumlah penyakit khusus. Untuk detailnya harus dilihat di buku polis yang diambil.

Kenapa penyakit khusus dikenakan masa tunggu 12 bulan? Karena penyakit jenis ini jika muncul hari ini, sebetulnya dia sudah mengendap beberapa lama sebelumnya. Contoh batu ginjal, itu batu tidak tiba-tiba langsung besar dan bikin orang tak bisa kencing, tapi melalui proses perlahan-lahan yang seringkali tidak disadari. Sejumlah penyakit khusus juga membutuhkan proses penyembuhan yang lama, atau bahkan tidak bisa hilang. Seperti kolesterol dan diabetes, keduanya hampir-hampir tidak bisa dihilangkan secara total.

Hal ini berbeda misalnya dengan penyakit biasa (kita sebut saja begitu), yang bisa tiba-tiba muncul tapi jika diobati dengan benar bisa langsung hilang tanpa bekas. Misalnya tipes, akibat kecapaian dan kurang tidur, orang bisa kena tipes dan butuh dirawat, tapi setelah menginap beberapa hari di rumah sakit, dia bisa pulih kembali seperti sediakala. Atau DBD, kena gigitan nyamuk lalu sakit panas tinggi, setelah masa kritis terlewati dia bisa sembuh secara total.

Sedangkan penyakit yang sudah ada adalah penyakit yang sudah pernah dialami, dirasakan, dilakukan pengobatan, atau disarankan untuk pengobatan terlepas dari pengobatannya sudah dilakukan atau belum.

Tidak semua penyakit yang pernah dialami akan masuk kategori preexisting. Penyakit biasa seperti tipes dan DBD, walaupun pernah dialami, biasanya akan diabaikan saja karena penyakit ini bisa sembuh total.

Tapi penyakit-penyakit khusus atau kronis seperti disebutkan di atas, jika pernah dialami, akan dipertimbangkan untuk masuk kondisi preexisting. Bekas luka permanen atau cacat akibat kecelakaan juga masuk preexisting. Biasanya diperlukan dokumen medis tambahan atau bahkan permintaan tes medis untuk melihat kondisi terkini kesehatan calon nasabah. Dari situ underwriting akan memutuskan apakah pengajuan polis dengan adanya penyakit yang sudah ada tersebut ditanggung dengan premi standar, atau dikenakan premi tambahan, atau dikenakan pengecualian, atau dikenakan masa tunggu yang lebih lama.

Pengecualian-pengecualian Lainnya

Perlu dipahami bahwa asuransi kesehatan dibuat untuk melindungi penggunanya dari kehilangan uang akibat risiko sakit, yang itu tentunya tidak diinginkan, tidak disengaja, dan tidak diketahui waktunya. Siapa yang mau sakit? Tentunya tidak ada. Tapi karena sakit bisa datang kapan saja, dan sakit butuh biaya, maka perlu disiapkan biayanya.

Tapi ada beberapa risiko yang timbul karena sesuatu yang diinginkan, disengaja, dan diketahui waktunya. Nah, risiko-risiko ini tidak ditanggung dalam asuransi kesehatan. Contohnya bisa banyak sekali, antara lain:

  • Perawatan kecantikan atau kosmetika
  • Perawatan untuk meningkatkan kesuburan
  • Perawatan untuk menambah atau menurunkan berat badan
  • Kecelakaan akibat melakukan hobi berisiko tinggi
  • Kehamilan dan melahirkan (kecuali ditambah rider melahirkan).

Semua itu keinginan sendiri, jadi tidak ditanggung karena tidak sesuai dengan tujuan dibuatnya asuransi kesehatan. Melahirkan pun sebetulnya bukan area yang perlu untuk diasuransikan, tapi karena banyak permintaan maka ada perusahaan asuransi yang membuat produk ini, dengan syarat dan kondisi yang ketat, antara lain masa tunggu yang lebih lama dari masa kehamilan normal dan premi yang cukup tinggi.

Ekses Klaim

Fasilitas cashless merupakan salah satu kelebihan asuransi kesehatan, di mana peserta cukup menunjukkan kartu asuransinya saat awal masuk rumah sakit sehingga tidak perlu setor deposit atau gesek kartu kredit. Tapi kenyamanan ini hanya berlaku selama limit asuransi masih ada.

Pada asuransi kesehatan dengan inner limit, sangat mungkin limit manfaat tertentu akan habis padahal nasabah masih dirawat. Hal ini menimbulkan selisih biaya antara tagihan rumah sakit dengan biaya yang ditanggung asuransi. Inilah yang disebut ekses klaim, dan harus dibayar oleh nasabah sebelum pulang dari rumah sakit.

Sedangkan pada asuransi kesehatan sesuai tagihan, selama nasabah masuk kamar perawatan yang sesuai haknya, potensi ekses klaim sangat kecil tapi bukan berarti tidak ada. Bisa saja limit tahunan habis. Dan jika masuk kamar lebih tinggi dari plan, sudah pasti akan kena ekses klaim. Ada yang dikenakan inner limit seperti pada produk Smartmed Premier, ada juga yang secara prorata seperti pada produk Rider HSCPX dan pada umumnya asuransi kesehatan sesuai tagihan lainnya. Prorata artinya harga kamar sesuai plan dibagi harga kamar yang dimasuki dikalikan jumlah tagihan rumah sakit.

Double Claim dan COB

Ada orang punya lebih dari satu asuransi kesehatan, atau sudah punya asuransi dari kantor tapi tertarik saat ada agen menawari asuransi. Pertanyaannya, bisakah double claim?

Jawabnya, tidak bisa double claim, tapi bisa COB (coordination of benefit).

Apa bedanya double claim dengan COB?

Dengan double claim, kedua asuransi kesehatan diharapkan memberikan penggantian secara penuh sesuai benefit yang diberikan. Contoh, tagihan rumah sakit 50 juta. Asuransi pertama sudah membayar misalnya 40 juta, lalu asuransi kedua dari tabel manfaatnya mampu membayar 25 juta. Nah, yang 25 juta ini tidak bisa diklaim seluruhnya (double claim), tapi yang bisa diklaim adalah sebesar selisihnya saja yaitu 10 juta (COB).

COB juga bisa diberlakukan antara asuransi JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) BPJS dengan asuransi swasta, jika ada ekses klaim pada JKN (misalnya karena naik kelas perawatan atau untuk obat-obatan yang tidak ditanggung JKN).

Dalam hal ini asuransi kesehatan berbeda dengan asuransi penyakit kritis atau asuransi jiwa yang manfaatnya berbentuk uang pertanggungan sesuai yang tertera di polis. Kedua asuransi yang disebut terakhir ini bisa double claim dengan asuransi sejenis lainnya, baik dari perusahaan yang sama maupun perusahaan yang berbeda.

Oya, ada satu jenis asuransi kesehatan yang bisa double claim, yaitu asuransi santunan harian (cash plan). Produk ini memberikan santunan harian sesuai jumlah hari dirawat. Jika santunan per hari 500 ribu, dirawat lima hari, maka nasabah mendapat 2,5 juta, dan cara klaimnya reimbursement. Produk ini merupakan pelengkap dari asuransi kesehatan. Dasar pemikirannya adalah bahwa memang tagihan rumah sakit bisa dibayar oleh asuransi kesehatan, tapi pengeluaran di luar tagihan rumah sakit seperti transportasi, makanan untuk orang yang menemani, sampai kehilangan potensi penghasilan karena tidak bekerja selama sakit, semua itu tidak diganti oleh asuransi kesehatan. Jadi diperlukan asuransi santunan harian untuk menggantikan hal-hal tsb.

Demikian hal-hal yang perlu diketahui mengenai asuransi kesehatan. Sebetulnya masih banyak yang perlu dibahas, tapi ini pun sudah cukup panjang. Jadi untuk hal-hal yang belum dijelaskan atau kurang dipahami, silakan ditanyakan saja mudah-mudahan bisa dijawab.

Semoga bermanfaat. []

Untuk konsultasi tentang asuransi, silakan menghubungi saya:

Asep Sopyan (MDRT Allianz 2021)

HP/WA: 082111650732 | Email: myallisya@gmail.com | Youtube: Asep Sopyan Network